近日，吉林省四平市應急管理局公布了四平梨樹縣蔡家鎮范華洗車廠“8·6”較大中毒和窒息事故的調查報告，經調查認定，該事故是一起因違章作業、相關生產經營單位未落實安全生產主體責任造成的生產安全責任事故。

事故發生經過及人員傷亡和直接經濟損失情況

根據現場監控視頻顯示，2023年8月6日將近6時，王明山及夏志萍駕駛車輛經過梨樹縣蔡家鎮時發現路邊立有“清油罐”的廣告牌匾，于是，王明山和夏志萍商量后掉頭返回，停車與洗車廠老板譚超溝通，談妥相關事宜后于6：01：26將車輛開入洗車廠。完成相關洗車準備后，6：11：53譚超身穿醫用防護服爬到罐車頂部，與王明山二人于6：20：30打開前側人孔蓋，將水管放入罐內沖洗。?

沖洗后，6：27：30譚超進入罐內，6：28：17譚超向罐頂攀爬且肩部以上已出罐口，但沒有成功，重新跌入罐內。發現丈夫情況后，王晶波于6：29：30進入罐內施救。王明山發現罐頂的情況后，立即登上罐頂，一面告訴夏志萍打電話報警，一面觀察情況準備救援，并于6：30：41進入罐內。?

6：30夏志萍撥打120報警后，登上罐頂并大聲呼救，很快先后有3名群眾到場幫助救援；6：40撥打公安報警電話后，夏志萍于6：40：20在罐頂3名群眾的協助下，佩戴防毒面具（車內攜帶）進入罐內，并于6：42：10在3名群眾的幫助下將王明山救出到罐頂并進行人工呼吸。得到消息的譚鳳光于此時也趕到現場施救，在佩戴防毒面具未成功的情況下，于6：43：04進入罐內。在現場參與救援的群眾的幫助下，于6：50：25將譚超拉出罐體（判斷應該是譚鳳光進入罐體后將繩索捆綁到譚超身上）。?

6：51：30蔡家鎮派出所3名警察到達事故現場；6：54：51公主嶺弘仁醫院救護車到達現場；7：05：17消防救援人員到達現場；7：05：30公主嶺陽光醫院救護車達到現場。消防人員于7：09：40將譚鳳光救出，7：11：47將王晶波救出。?

事故導致譚超、王晶波、王明山、譚鳳光等4人搶救無效死亡；事故造成直接經濟損失191.2萬元。?

事故原因分析

（一）直接原因分析

違章操作，導致吸入高濃度直鏈烷烴、芳烴混合蒸汽，造成呼吸困難缺氧窒息是該起事故的直接原因。道路危險貨物運輸用的罐式專用車輛常壓罐體屬于密閉設備，是有限空間的一類，有人員進入清理作業時，應嚴格遵守有限空間作業安全操作規程，應先通風，爾后對罐內有毒有害氣體及氧含量進行檢測，合格后在做好符合要求的個體防護后方可進行作業，作業過程中還應對氧氣及有毒有害氣體濃度進行實時監測，必要時，作業過程中應全程進行強制通風。譚超違反了有關安全操作規程，導致缺氧窒息死亡；現場人員盲目施救，導致事故擴大。?

（二）其他可能因素排除

經公安部門現場勘察、詢問、尸體解剖等調查取證，排除了刑事案件和治安案件的可能。?

（三）間接原因分析

1.譚超、王晶波無證經營，不具備安全生產條件

（1）譚超、王晶波租用的是范華的場地、設備等，自己未辦理營業手續，屬于無證經營洗車行為；同時，經營洗車過程中，私自決定增加清洗罐體業務，在不具備相關作業安全條件的情況下擅自進行有關經營活動。?

（2）譚超、王晶波未經過相關部門教育和培訓并考試合格，不具備相關安全知識；未制定并實施必要的安全操作規程；不懂得對有關作業風險進行辨識并采取相關防護措施；缺乏應急救援相關知識和應急處置能力。?

2.雙鴨山市璐平物流有限公司未落實安全生產主體責任

（1）該公司僅有掛名的法定代表人和實際控制人，未按道路危險貨物運輸企業相關規定配備安全管理人員；未如實組織制定并實施公司安全生產教育和培訓計劃；未結合實際組織制定并實施公司的生產安全事故應急救援預案；安全生產資料僅僅為了應付檢查而安排人員隨意編制，未按要求落實安全生產主體責任。

（2）王明山及押運員夏志萍教育培訓不夠，安全意識不足，未嚴格執行《道路危險貨物運輸管理規定》第二十六條的有關規定，未認真核實范華洗車廠是否真實具備油罐車清洗資質，在明知未采取通風措施、未佩戴個體防護設備的情況下，未能有效制止譚超進入罐體。?

3.梨樹縣蔡家鎮范華洗車廠經營者范華未落實安全生產主體責任?

范華違反《安全生產法》第四十九條的有關規定，將生產經營場所出租給不具備安全生產條件和相應資質的個人；未與承包者簽訂專門的安全生產管理協議，未在承包合同中約定各自的安全生產管理職責；未對承包者的安全生產工作統一協調、管理。

事故主要教訓

這起事故反映個別生產經營單位對安全生產工作不夠重視，未結合單位實際制定并實施安全生產規章制度和安全操作規程，對作業人員的安全教育和培訓不到位，未嚴格落實安全生產主體責任；同時，相關監管人員工作不認真，日常安全生產檢查流于形式，對于無證經營等明顯的隱患問題未及時發現并處理，安全監管工作存在漏洞，事故教訓極其深刻。?

事故整改和防范措施

（一）切實加強有限空間作業的安全管理。全市各行業均要深刻吸取事故教訓，防止此類事故的發生。有關部門要采取有效措施，督促指導本行業領域生產經營單位認真開展有限空間辨識，建立健全有限空間作業安全管理規章制度，嚴格落實有限空間作業安全操作規程，強化相關教育和培訓，落實安全風險管控制度，切實提高生產經營單位安全管理水平。?

（二）切實落實生產經營單位安全生產主體責任。各生產經營單位要從源頭治理，認真檢查本單位安全生產主體責任落實情況，要嚴格執行以安全生產責任制為重點的各項規章制度，切實加強全員、全方位、全過程的安全管理；要加大隱患排查治理力度，嚴格落實風險分級管控制度；強化安全教育培訓，不斷提高從業人員安全生產意識、安全生產知識和安全操作技能。?

（三）切實落實各部門的安全生產監督管理職責。各行業主管部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”的原則，厘清職責，履職盡責，加強對生產經營單位的安全監管；要吸取事故教訓，抓好安全生產排查整治工作，加強風險管控，堵塞監管漏洞，確保安全生產形勢穩定。?

（四）切實強化黨委政府安全生產監管職責。各級黨委政府要堅決貫徹落實習近平總書記關于應急管理和安全生產的重要論述精神，牢固樹立安全發展理念，統籌發展與安全，始終堅守“發展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，構建完善應急管理全覆蓋責任體系。尤其是鄉鎮街道，要結合轄區內產業特點，強化安全監管機構人員配置，提升監管專業性和覆蓋面，確保安全監管無死角、無漏洞。?

來源：四平市應急管理局